預防褥瘡要常協助臥床者翻身

好醫師新聞網編輯部／整理報導

　　人的脊椎不僅使人能夠站立，且有保護椎體內脊髓神經的作用。脊椎因車禍、 跳樓、跳水、穿刺傷等外力而損傷時，常會壓迫甚或橫斷脊髓神經。此時不僅無法 站立，且會造成下肢或四肢麻痺，大小便失禁等後果。患者勢必要長期臥床，可能 成為半植物人。而人體長期臥床的結果，如中風病患，常會有肺炎、尿路感染及褥 瘡等併發症的發生。長庚醫院整形外科主治醫師楊瑞永表示，長期臥床者雖然可能不會言語也沒有行動能力，就是因為如此，他們更需要被妥善的照顧，以免受到更大的傷害。

褥瘡的形成與現象

　　楊瑞永表示，不管任何姿勢，人體某些部位都會遭受壓力。一般有皮膚感覺且能自主運動的 人，會隨時變換姿勢或移動重心的位置，以避免同一部位的皮膚長時間受到壓力， 縱使睡覺時也會自行翻身。但脊椎損傷的病人就沒有此種保護性的反應。一旦皮膚 壓力超過微血管終端靜脈壓的十二毫米水銀柱時，因血液回流阻塞，組織便開始水 腫。如壓力再超過終端小動脈壓的三十二毫米水銀柱時，血液灌流便直接受影響， 皮膚很快會壞死。

　　楊瑞永表示，人體最易受到壓力的部位是骨頭突出部。因此在仰臥時以薦部、腳跟及後腦最 易發生褥瘡。在俯臥時以膝蓋、胸部較易發生﹝如下圖所示綠色與黑灰色部位﹞。 在坐姿時以坐骨部較易發生。這些地方皮膚所遭受的壓力很大，都超過三十二毫米 水銀柱，血液循環極易受到影響。

　　除了壓力因素外，時間因素也相當重要。同一部位，同一壓力，時間愈久愈易 發生問題。壓力超過終端動脈壓兩倍，約七十毫米水銀柱時，一至二小時內組織便 開始有缺血現象。如不及時變換位置或設法減少壓力，不可逆的壞死便會發生，這 就是褥瘡的形成。

　楊瑞永說，褥瘡開始之初，即第一階段為充血期，此時皮膚泛紅。這是血液循環不順暢，血流聚積的結果，如適時消除壓力，泛紅一小時內會消退。

　　第二階段為缺血期，血行不順暢，不但不能供應皮膚所需的養份，連組織代謝產物也無法運走。這現象持續二至六小時便會發生缺血，皮膚會悶死，像二度燙傷一樣起水泡。如趕快消除壓力，泛紅部份可望在三十六小時內消退，若好好照顧破皮部份可望兩週內復原。

　　第三階段為壞血期，壓力持續六小時便會發生。此時皮膚由紅轉青，最後形成黑黑的硬塊，消除壓力也難以起死回生。

　　第四階段為潰傷期，在兩個禮拜內，壞死的皮膚開始潰爛並發炎。有時候皮膚還沒潰爛，外表仍然是黑黑的硬塊時，底下的肌肉已開始化膿，甚至連筋膜、骨頭都壞死發炎，形成大膿傷。

褥瘡的預防

　　和所有疾病一樣，褥瘡也是預防重於治療。據統計，百分之七十的褥瘡發生在患者受傷躺下或住院後兩週內。因此一旦脊椎損傷無法行動，便要警惕這一問題。 預防褥瘡有三大要點：皮膚照顧、分散壓力與按時翻身。

其一、基本的皮膚照顧：

　　在臥床上不要有粗糙或顆粒狀的東西，以免傷及皮膚。被褥要保持乾爽，切忌潮濕。翻動病患、更換衣褲、放置便盆時，注意不要硬拉或硬塞，使皮膚受到擦傷。大小便的處理要細心確實。若使用導尿管、尿套、尿布時，要記得每天護理，時常查看。還要注意更換的時間。導尿管每天護理兩次，至少一週更換一次。尿布濕了要馬上換，不要使皮膚受到浸潤。要有經常性的擦澡。可以使用潤膚油或爽身粉。室內有清潔流通的空氣，也有助於皮膚的乾爽。

其二、分散壓力：

　　病患妥善的擺置相當重要。能夠的話要使著力點盡量分散。肢體僵硬或痙縮，易使壓力集中在某部位。可用藥物或外科手術來幫助解決。當然，復健治療是不可或缺的。除了靠復健師，護理人員外，家屬最好能經常運動患者的肢體，按摩其肌膚，減少僵硬或痙縮。患者平常可使用柔軟的被褥或枕頭來分散壓力，例如平躺時，小腿墊個枕頭便可將腳跟的壓力分散開來。較嚴重的可使用特殊設計的椅墊或床墊。例如氣圈、膠質墊、水床、空氣流體床、泥床、低氣床(Low Air Loss LAL Beds)等等。這些裝置如果適當使用，很有助於分散並降低壓力。但不要以為將患者放置其上便沒問題，其他的基本照顧要配合好才能發揮這些裝置的功用。況且這些設備有花費、維護、使用及空間上的問題，不能完全依賴，也無法使用在每個病患身上。

其三、按時翻身：

　　勤於翻身是預防褥瘡最有效的方法。由前述褥瘡形成的壓力及時間因素，便可知翻身的重要。翻身不僅可減低壓力，更可利用這時間檢視及保養肌膚，並做運動。也有一些裝置可用來幫助翻身。例如翻轉架、電動迴轉床、波浪墊或交替移轉床等等。但有呼吸問題或脊椎損傷尚未穩定的病患，要特別小心翻身。通常至少兩小時翻身一次。坐著的病患能夠的話，每十分鐘左右便將屁股撐起十秒鐘左右最好。或者經常交換左右邊的楮力點。

褥瘡的護理

　　若不幸巳有褥瘡，良好的護理或許可減輕其程度，至少不會令其惡化。好的護理包括下列幾點：

1. 保持床褥整潔，柔軟及舒適。維持乾爽的環境。
2. 做好患者的個人衛生及其本的皮膚保養。
3. 按時翻身並熟習各種輔助裝置。
4. 注意分散壓力，尤其薦部、腳跟、坐骨部、後腦部、膝部等著力點壓力的分散。並檢視枕頭、腳墊板、石膏、副木的位置。
5. 注意患者的飲食及排泄，避免傷口污染。必要的話通知醫生或營養師加以控制。 (6)協助復健，督促運動。
6. 養成家屬及患者的憂患意識，消除其無所謂的想法或依賴的心理， 教導他們檢視皮膚或傷口。
7. 小心使用電毯、熱墊、電熱器、烤燈、膠 布、繃帶、便盆、冰枕、氣圈 ....等，勿造成二次傷害。
8. 按照醫囑，正確護理傷口。用鹽水紗布覆蓋傷口時，每個死腔都要塞到，但不必塞太緊。
9. 開過刀的病人，宜注意引流管的通暢，避免傷口受到拉扯或壓追。並注意有否發炎的跡象。
10. 給予家屬或患者本身適當的衛教，包括壓力意識與簡易護理，避免傷口惡化或再發。

褥瘡的治療與照顧

第一階段

　　第一階段紅腫的褥瘡不需藥物治療，但須小心翼翼的護理及預防措施。最好加 強翻身，由每兩小時改成每小時，或馬上移走壓力的來源，否則很快便會惡化。

第二階段

　　第二階段有水泡或破皮時，不但要加強護理，還要妥善照顧傷口。水泡可用針頭抽出或引流其內容物，保留上皮。然後以凡士林、Furacin、Sofra-tulla 或 Adaptic 藥布覆蓋，上面再敷上紗布，天天換藥，甚或一天換二、三次。每次換藥前均應以生理食鹽水(沒有的話冷開水也好) 清潔傷口。也可採開放式治療。不蓋紗布，只塗上 Neomycin 或 Furacin 藥膏，一天三至四次。滲液太多時可用鹽水棉枝拭淨或藉助烤燈使其乾燥。至於優碘溶液或藥膏的使用，並非不可，但要注意其傷害新生皮及著色作用。後者使傷口變化較難看出。雙氧水也常被用來洗傷口，但因易傷及新生皮，不如用生理食鹽水洗。

第三階段

　　第三階段有皮膚或皮下組織壞死時，必須設法將壞死組織去除。死掉的皮膚先會脫水硬化，然後轉黑。範圍小且較淺的，經妥善照顧，可能會自行脫落，但要幾個禮拜的時間。也可用化學清創劑如Travase 加速其脫落。較大較深的傷口最好用組織剪去除壞死組織，或到開刀房清創。以免細菌侵入引起感染，再加重壞死，成為惡性循環。經過清創的傷口可用 Silver Sulfadi-azine 藥膏敷上，一天換兩次。或用生理食鹽水紗布覆蓋，一天換六至十二次。這樣不但可清潔傷口。還有促進癒合的作用。一般來講，直徑三公分以上的傷口，大概都要外科手術才容易癒合，手術以皮膚瓣轉移，直接縫合為主，若要植皮，宜植在著力點以外的地方，即皮膚瓣轉移後空出來的地方。

第四階段

　　第四階段的潰瘍大概都需要動手術。市面上有很多外用藥，號稱可以去腐生新。這些只能用來對付小潰瘍。實際上也不一定是藥物的功用，而是傷口護理的結果，且要拖上一段時。最糟的是，好了之後形成疤痕，一受壓力，很容易再發生潰瘍。而且一般外表看來只是小小一個潰瘍，內面往往是個大窟隆，慢慢換藥可能連骨頭都會露出來，很難收拾殘局。外科手術在這時候確有速戰速決的作用。手術一般由整形外科醫師來做。左時窟隆太大，患者肢體僵硬，或身體情況不佳時，也要考慮截肢。其實截肢不僅可去掉肢體上的潰瘍，消除累贅，還可利用肢體上好的肌膚來覆蓋身體上的傷口。這是個可行的辦法，只是一般患者很難接受。

術後照顧

　　楊瑞永表示，手術後除了傷口護理外，還要注意復健保養。手術的部位宜休養六週左右。這段期間內要避免壓力。六週過後便可開始被動式地運動肢體。運動程度以不讓開刀處溫度升高為原則。運動二至三週後，若能達到臗關節屈曲九十度時，便可訓練患者坐輪椅。傷口若有好的皮瓣或減壓設備，可坐二至四小時。有壓力意識，警惕心理的可坐久些，但不要超過五小時。沒把握的話，要常常檢視各著力點皮膚的變化。除了這些，前述預防措施要時時記住。特別要注意的是，有些患者手術後，不敢再使手術處受到壓力而經常轉移著力點於某處，造成此部分新的褥瘡，得不償失。

結 論

　　脊椎損傷後，身體無法正常活動，躺下來後首先要記住預防褥瘡的發生，要預防則先要瞭解其成因與演變。若不幸發生褥瘡則要細心護理、妥善治療。有關褥瘡的預防治療種種，要家屬、醫護人員、患者本身共同合作，才能有好的結果，期望大家共同努力，消滅褥瘡。

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