好醫師新聞網 - 肝癌在台灣

2016-03-23 14:10:27

肝癌在台灣的現況與樣態

好醫師新聞網編輯部/整理報導

  由於飲食與生活習慣所致,肝病長久以來就是國人最常罹患的疾病之一,甚至有「國病」之說,中山醫學大學附設醫院肝膽腸胃科主治醫師林敬斌表示,肝癌的發生率在男性是每十萬人有二十五人,在女性是每十萬人有十人。年發生率在慢性 B型肝炎的人是0.826 %,在大於35歲的慢性 B型肝炎病人是2.77%,在肝硬化的人是5.6 %,肝癌是台灣最常見的惡性腫瘤,在民國69年的統計中,男性與女性的每十萬人死亡率分別是26.10 及8.14,台灣的肝癌年齡標準化死亡率高於日本及新加坡。

  林敬斌表示,肝癌最盛行的年齡見於31至60歲之間,在民國50年代,最高的發生率是在41 至50歲之間,但在爾後的研究則為50至60歲。肝硬化併發肝癌的平均年齡是56.7歲,在非肝硬化者則為52歲。
  從小兒科肝癌病人的研究中,可發現有HBsAg 及肝癌家族聚集的現象,且肝癌兒童的母親中,有93.3%是HBsAg 陽性。在小兒原發性惡性肝腫瘤中,肝癌的發生率遠大於肝芽細胞癌(hepatoblastoma) ,此點與日本及美國大不相同。

四、性別
男性比女性的比例是3-8 :1 ,在小兒科病人為4:1。從肝癌死亡率的長期趨勢看來,男性的死亡率增加,而女性則無多大改變;此種男女有別的結果暗示著除了B 型肝炎病毒之外,其他的因素(如性荷爾蒙)在肝癌的病因學上佔有重要的角色。

五、民族團體
原住民有較高的肝癌死亡率,而客家人則有較低的死亡率。

六、危險因子
可能的危險因子包括HBsAg 陽性慢性肝炎、肝硬化、家族有肝癌病人,有肝病的既往史,紅血球Rh系統c 抗原陽性,C 型肝炎的感染也被認為是肝癌的危險因子。

  林醫師進一步指出,降低腫瘤死亡率的唯一選擇是定期監測病人以便提早發現腫瘤而即時給予有效的治療。因此定期監測必須侷限在如果診斷出肝癌時還能夠治療的肝硬化病人,也就是說晚期肝硬化和有嚴重內科疾病的病人是不必監測的(反正萬一得到肝癌也無法接受治療)。根據腫瘤體積加倍時間是3~4個月,因此建議每半年定期檢查胎兒蛋白和肝臟超音波,遵循這個方式找到的腫瘤有50%以上是單一的,但是其中只有一半可以接受根除性治療。
 林醫師強調,對大多數而言,肝癌是兩個疾病合而為一: 潛在性肝病和癌症。手術切除是肝癌唯一根治性的治療,然而,大多數病人在疾病發現時因為肝功能不佳(75%以上的病人有潛在的慢性肝病)、兩側肝葉疾病、或肝外轉移而無法切除。因此,肝癌的整體可切除率只有10~25%。如果肝癌無法切除,預後很差,中位存活期只有幾個月。即使接受手術切除的病人,5年復發率高到83%。無法手術切除或是手術後復發適合非手術性的治療, 非手術性治療可以是局部區域性的,包括酒精注射(PEI)、射頻腫瘤滅除術(RFA)、或動脈栓塞(TAE)。當區域淋巴轉移或是肝外轉移,局部區域性治療就不適合,當主要門脈系統受到侵犯時,動脈栓塞也不適合。對無法接受上述這些治療的病人,通常會考慮全身性化療。

林醫師指出,肝癌的根治性療法包括以下幾種:

1.手術切除:唯一根治性的治療,台灣可切除者的病人不到10%,最理想的病人是沒有明顯門靜脈高壓而且膽紅素正常的病人。選擇這類病人不會發生手術後肝衰竭和相關的死亡率,預期的5年存活率可以超過70%。而手術方法是一定要做手術中超音波以偵測額外的腫瘤病灶和引導解剖學上的切除以消除未被認出的局部散佈。手術邊緣至少要1公分(< 1公分易復發)。即使如此,切除後的長期結果被高復發率抵消(5年大於70%)。至於手術結果從統計資料上顯示,非肝硬化病人,手術死亡率 < 5%,5年存活率 > 30%。肝硬化病人,手術死亡率 >10%,若可從手術存活則5年存活率30%。肝硬化病人和非肝硬化病人的長期結果相似。

第二種就是肝臟移植,一般選擇小於5公分的腫瘤預後優於大於5公分的腫瘤(55個月 vs 24個月),因此大多數的機構不願對大於5公分的腫瘤進行移植。2002年ASCO建議必須侷限在 < 5公分的單顆腫瘤或 ≦3公分的3顆腫瘤,適當選擇的病人5年存活率可以達到70%而復發率低於15%,但手術死亡率高到20%。 
第3種是採取酒精注射方式,透過許多藥物的腫瘤內注射可以達到腫瘤壞死。在射頻腫瘤滅除術出現以前,經皮酒精注射(PEI)被廣泛接受為治療肝癌最不具侵犯性的方法,它是在超音波或電腦斷層的導引下經皮注射純度95%以上的酒精,酒精引起肝細胞內的蛋白質凝固變質而造成肝腫瘤細胞的凝固性壞死。一般給法:10~20cc tiw x 12次,治療的耐受性良好,可以減輕治療費用。主要針對小於2公分的單顆腫瘤、遠離肝臟穹窿的病灶、和肝功能不良的病人。對不是血管豐富的腫瘤效果較好(動脈栓塞則對多血管腫瘤效果較好)。建議酒精注射是不適合肝移植病人的第一線治療選擇。大於3公分的病灶復發率高、施行期間明顯疼痛、必須重複治療,因此限制了這個技術的可用性。大多數研究報告治療到4公分的病灶。治療的反應率取決於病灶直徑,通常≦3公分的病灶達到100%,小型腫瘤的存活最好。肝硬化分級A、B、C的3年存活率分別是79%、63%、12%,對於Child-Pugh A和可以手術切除的病人,手術切除的3年存活率(79%)稍微高於經皮酒精注射(71%)。然而對於Child-Pugh B的病人,經皮酒精注射的存活率比手術切除稍微好一些。
第4種則是較為新的技術稱為射頻腫瘤滅除術(RFA)。原理與一般電燒並不相同,目前它已經廣泛地取代經皮酒精注射做為局部區域摘除性治療的選擇。是在超音波指引或電腦斷層指引下,將治療探針穿過皮膚,插入腫瘤組織中,然後接上電源放出交流電,當交流電經過組織時,使得組織當中的電子被激盪,當電子循著電流方向的改變而前進時,電子激盪造成了對包圍在電極周圍的組織產生了摩擦熱。當組織接受了足夠量的熱度達到攝氏50-100℃時,受治療的組織會產生凝固性壞死,因此像蛋被加熱一樣,癌細胞便被固定而死亡。這種治療方式的優點是傷口小,治療時間短,可以一次將腫瘤組織完全殺死,做完治療後若沒有發生併發症,24小時內即可出院,縮短住院天數。缺點及限制是用於肝硬化病人或者腫瘤靠近主要的膽道系統時,都要特別謹慎。當腫瘤很靠近肝臟表面,位於肝臟包膜之下時,射頻治療的過程中發生出血的機會較高,可能促進腹膜內腫瘤散佈。對於大血管旁的腫瘤,射頻治療若以經皮治療的方式,則靠大血管旁的腫瘤細胞因血管的冷卻效應而使溫度提升不足,殺滅腫瘤的能力便會減弱,可能導致治療不完全。如果腫瘤很靠近中空臟器,積極的治療或許會導致腸管或中空臟器的穿孔。出血是最常見的併發症,在射頻的電極針拔出後,電極針穿過組織之通道出血的機會可達29.8%,但出血量都很少(小於5CC)。對≦3公分的腫瘤效果酒精注射一樣。對3公分以上的腫瘤完全反應率不到50%, 因此這樣大小的腫瘤效果不如手術切除。

最好療效是小於4公分的單一腫瘤。腫瘤大小到2公分的病人,完全反應率有85%。假如仍有殘存或復發的腫瘤可以接受第二次的治療。如果又有新長出的腫瘤,仍可重覆應用此法再作治療。

  不過雖然醫療科技日新月異,但是每個人的情況並不相同,而且各醫院醫師的專長也不盡一樣,究竟應該採行什麼樣的治療方式,最好還是與醫療團隊討論,多聽幾種意見後再予決定,才是保障自身權益的最好方式。

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