椎間盤突出症
好醫師新聞網編輯部／整理報導
椎間盤是脊柱吸收衝擊力量的彈性墊，中心部是柔軟且富彈性的中央核，其外是環狀纖維。中央核是一種纖維膠樣的結構，其液體含量隨年齡增長逐漸退化改變。含液量由出時的88 % 降至老年時的60%；型態上中央核呈現逐漸縮小且向周圍較不堅強部分突出，因後縱韌帶於中線上支持力最強，故大多數突出之椎間盤皆發生於其兩側，倘若椎間盤退化但沒壓迫神經，此退化過程中刺激鄰近椎體和椎間關節，久而久之將形成骨刺或稱退化性關節炎，有朝一日可因物理性壓力、用力過度或外傷而產生症狀。
由於頸椎與腰椎是脊椎中活動度最大的，所以退化性病變常見於頸椎與腰椎。椎間盤若因物理性壓力與外傷 (如職業因素)，使退化的椎間盤朝後突出壓迫鄰近的腰椎神經，會引起沿著神經走向線行疼痛症狀，由於軟性的中央核突出後會逐漸被吸收與纖維化，且被壓迫的神經根亦將因發炎浮腫漸漸消失而使疼痛減輕，只有若干病人由於持續突出會有持續疼痛或神經功能障礙；再者，由於突出的椎間盤不復具有吸收衝擊力量的功能，以後的衝擊力將加諸於鄰近椎間盤、小關節，造成多發性的病症。
二、 臨床表現：
1. 病史與症狀：
大部分腰椎間盤突出發生於腰椎第四、五節間或第五腰椎第一薦椎間 (幾達98 %)。典型症狀多始於下背痛，逐漸或有時突然的產生神經根痛，伴隨著背痛的程度減輕。此種疼痛可藉彎曲髖及膝部得到緩解 (如平躺並於膝下墊一枕頭)，病人通常會避免過度運動，但維持固定姿勢長久不動亦會使疼痛加劇，故常可見病人10-20分鐘更換一下姿勢。腰椎第四、五節間或第五腰椎第一薦椎間椎間盤突出症引起之神經根疼痛稱為坐骨神經痛，可輻射至臀部或遠至小腿與足踝，並可伴麻灼或刺痛感，發作時甚至舉步維艱，當咳嗽、噴嚏或用力大解時均會加重。
2. 身體檢查及病徵： (含鑑別診斷)
（1）姿態改變：約有一半的病人由於疼痛，產生反射性，防護性肌肉痙攣，自然而然抬起一側腰椎以減輕神經根所承受的壓迫。故病人表現出脊柱側彎 (可能突向病側或對側)，及減少正常之腰椎前突角度。病人軀體前傾的角度也因疼痛而受限制，當其背部後仰且彎向病側時，疼痛常會加重。
（2）舉腿試驗：病人仰臥舉腿檢查對診斷椎間盤突出症很有價值，當仰臥，伸直膝部及踝部並抬起下肢，椎管內之神經根會被拉緊並向腹面移動，有椎間盤突出時此動作可使神經根受到腹側面椎間盤的壓迫，重現嚴重的坐骨神經痛。
（3）局部疼痛：用力叩打腰部可能引起局部敲痛或神經根痛。
（4）運動功能與肌力檢查：此二者有助於鑑定突出部位。大多數腰椎第四、五節間病灶會造成大足趾背曲乏力與拇趾伸拇長肌萎縮，尤其當拇趾背曲時更加明顯著。位於第五腰椎第一薦椎間病灶的病人，會產生大拇趾遮曲與足踝遮曲乏力。而在高位腰椎的病人，最常見的是股四頭肌肌力減弱及有時伴隨肌肉萎縮現象。
三、 特殊檢查：
（1）一般放射線檢查：
腰椎間盤突出患者照相應包括腰廌脊椎骨的正面、側面及骨盆，必要時可加照腰廌椎之兩側斜位。這些檢查主要在區別是否有骨折、關節炎、脊椎滑脫症、慢性化膿性炎症、脊椎結核、脊髓腫瘤及關節強直脊椎炎等疾病。椎間盤突出病人的一般放射線檢查通常是正常，但可能會有脊椎側彎、脊椎前凸變直、椎間腔狹窄或骨刺形成等發現；頸椎椎間盤突出患者照相應包括脊椎骨的側面。
（2）脊髓攝影：
由於一般放射線檢查可能無法正確鑑別脊髓腫瘤及椎間盤突出症，所以需借助對比劑注射之脊髓攝影檢查，此種檢查即是利用各種對比劑注射入腰椎蜘蛛網膜下腔以資造影
（3）電腦斷層攝影檢查：
於診斷椎間盤突出症具高度價值。椎間盤突出之電腦斷層攝影可以發現椎間盤後緣向後突出，脊膜囊受壓迫變形，椎間盤中間出現鈣化或氣體等變化。
（4）核磁共振攝影 （MRI）
為目前最主要之判讀依據，判讀時著重在確認引發症狀的神經根，判斷在它行經路途上是否有被任何病灶所壓迫。一項應注意到的是，在正常上了年紀的人有超過八成的人有軟骨退化凸出的現象、除非有壓迫神經、與症狀相符合，否則可能會誤診為椎間盤凸出症。
四、 保守療法：
腰椎間盤突出病人接受保守療法多數能獲得改善。據Amstrong氏的統計，60-70 % 病人之疼痛可減輕至能夠忍受且能工作的程度，20 % 的病人能完全解除痛苦恢復工作，其餘10-20 % 的病人需手術治療。頸椎椎間盤突出壓迫神經根者也可用頸圈或牽引改善症狀
常見的保守療法有以下幾種：
（1）臥床休息：
理想的休息應是再最痛初始之前一兩天臥床並輔以藥物治療，採用何種姿勢並不很重要，通常墊高膝部較舒適。90 % 急性發作的病人皆能以臥床休息解除痛苦，臥床太久通常並不好。
（2）藥物治療：
常用藥物包括非成癮性止痛劑、肌肉鬆弛劑、鎮靜劑及維他命等，有時可以用類固醇注入椎管或椎間盤。
（3）牽引法：
主張牽引法者希望利用牽引使兩椎骨分離，使椎間盤退回，實際運用下肢或骨盆牽引時，並不能達到這種理想，因為病人無法承受過重的牽引力量。這種方法的作用，其實是限制病人的活動，拉開緊縮的肌肉，一般對急性背痛較有效，對神經根麻痛較無效。
（4）局部熱敷與按摩整脊：
這兩種方法可使病人覺得舒服，但是可能亦無實際療效。突出的椎間盤不會因為按摩而退回。
（5）以輻射電頻率經皮膚作「椎關節神經切除」： Shealy氏於1975年報告利用這種方法治療慢性背痛及坐骨神經痛的效果，目前一般用於長期疼痛而無軟骨突出壓迫神經的病患。
五、 手術療法：
雖然有很多評估方法及根據經驗所得的統計結果，但仍無人能斷言什麼樣的病人得可自行緩解，什麼樣的病人需手術治療。手術時機大致上可歸類為以下幾個狀況：
（1）非手術療法失敗：
70% 以上急性椎間盤突出症病人可在經平均2-3個月非手術治療後得到改善，故大部分臨床醫師建議病人在神經根症狀出現後，等待8-12週再考慮尋求手術治療。
（2）排尿困難：
雖然早期報告強調及早減壓，有些較近的報告卻發現手術時間早晚與功能恢復間並無絕對關係，但無論如何，緊急減壓仍常被採行。
（3）漸進性運動缺失 (如足部下垂)：
快速進行之運動障礙則普遍被認為需及早手術減壓之適應症。
手術方法根據不同病況而有不同進行方式，可大分為兩類：
（1）經椎管：
(a)標準椎板切除術及椎間盤切除術
(b)顯微椎間盤切除術：與上述方法相似，但切口較小，外觀較美觀，住院時間可縮短 (平均約4天)，出血較少。
手術麻醉採全身麻醉，姿勢俯臥，；黃韌帶移除後，拉開硬脊膜囊，即可見到一側神經根與椎間盤，謹慎移開神經根後就可進行椎間盤除，原則上只切凸出壓迫神經之椎間盤，但也應除去稍許為凸出卻以鬆動之椎間軟骨，以避免再發。
手術後病人皆臥床休息半日，術後一週開始工作，三個月後才從事覺繁重的工作。
（2）椎間盤內手術：
a. 椎間盤中央溶解法：
利用「木瓜脢」注入椎間盤以溶解中央核。經過多年後評估它的價值，發現中央核溶解法與使用「安慰劑」注射之治療結果沒有統計上的差異。
b. 經皮內視鏡椎間盤摘除術
c. 雷射椎間盤減壓術：
理論上的優點是可避免硬脊膜上瘢痕，且切口可小至甚至只有一個穿刺部位，另外術後疼痛及住院日數亦可減少。此手術目的為由椎間盤中央移除並非移除造成症狀之物質，企圖由此減少椎間盤內壓力使突出之部分由神經根處回歸原位。在預定進行手術之病人中，僅10-15 % 適於此種手術。
六、 預防：生活習慣、姿勢調整與、 運動。
七、 未來發展：預防性基因篩選與、 基因治療。
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